Formular
Preinscriere
in Caminul Privat pentru batrani - Sf. Cuvioasa Parascheva
www.caminpentrubatrani.ro
Date varstnic
Nume:
Prenume
Data nasterii:
Stare sanatate (descriere si boli diagnosticate):
Regim alimentar:
DA
NU
A mai locuit intr-un camin de batrani:
DA
NU
In ce sector locuieste
Venituri lunare stabile(RON):
Date de contact
Persoana de contact:
Numar de telefon:
Adresa de e-mail:
(!) Toate campurile sunt obligatorii.